방광암 면역항암제·ADC 총정리｜치료 방식이 최근 몇 년 사이 크게 바뀐 이유
방광암 치료를 알아보면 예전에는 수술·BCG 방광주입치료·항암화학요법이 가장 먼저 언급됐습니다.
하지만 최근 몇 년 사이 방광암 치료는 상당히 빠르게 바뀌고 있습니다.
특히 진행성 방광암에서는 기존의 백금계 항암치료만 사용하던 방식에서 벗어나
면역항암제
→ 항체-약물접합체(ADC)
→ 면역항암제+ADC 병용치료
→ 암세포 표적에 따른 맞춤치료
로 치료 선택지가 확대되고 있습니다.
그중에서도 펨브롤리주맙(pembrolizumab) 같은 면역관문억제제와 엔포투맙 베도틴(enfortumab vedotin) 같은 ADC가 방광암 치료 패러다임을 바꾼 대표적인 약제로 꼽힙니다.
특히 진행성 요로상피암에서는 엔포투맙 베도틴+펨브롤리주맙 병용요법이 등장하면서 기존 백금계 항암치료 중심의 1차 치료 전략 자체가 달라지고 있습니다.
이번 글에서는 방광암 면역항암제가 어떻게 작용하는지, ADC는 기존 항암제와 무엇이 다른지, BCG 치료부터 진행성 방광암 치료까지 어떤 순서로 접근하는지 자세히 정리했습니다.
방광암 최신치료 총정리｜면역항암제·ADC·엔포투맙·펨브롤리주맙
초기 방광암의 BCG 치료부터 면역관문억제제, ADC, 진행성 요로상피암의 병용치료와 부작용까지 정리했습니다.
- 방광암 치료는 비근침윤성·근침윤성·전이성 여부에 따라 완전히 달라집니다.
- 초기 비근침윤성 방광암에서는 경요도절제술과 BCG 방광주입치료가 여전히 중요한 치료입니다.
- 면역항암제는 암세포가 면역세포의 공격을 피하는 신호를 차단해 우리 몸의 면역반응이 암을 공격하도록 돕는 치료입니다.
- ADC는 암세포 표면의 특정 단백질을 찾아가는 항체에 강력한 항암제를 연결한 치료입니다.
- 대표적인 방광암 ADC에는 엔포투맙 베도틴이 있습니다.
- 진행성 요로상피암에서는 엔포투맙 베도틴+펨브롤리주맙 병용치료의 중요성이 크게 높아졌습니다.
- 환자의 병기·신장기능·전신상태·암의 분자적 특성에 따라 실제 치료법은 달라집니다.
방광암이라고 모두 같은 치료를 받을까
그렇지 않습니다.
방광암 치료에서 가장 먼저 확인하는 것은 암이 방광 근육층까지 침범했는지입니다.
크게 세 단계로 나눠볼 수 있습니다.
| 구분 | 특징 | 주요 치료 방향 |
|---|---|---|
| 비근침윤성 방광암 | 근육층 이전에 국한 | TURBT·방광주입치료 |
| 근침윤성 방광암 | 근육층까지 침범 | 수술·항암치료·방사선치료 |
| 전이성 방광암 | 림프절·뼈·장기 등으로 전이 | 전신 약물치료 중심 |
같은 ‘방광암’이라도 초기 표재성 방광암과 전이성 방광암은 치료목적부터 다릅니다.
따라서 인터넷에서 특정 면역항암제나 ADC가 좋다는 정보를 봤다고 해도 모든 방광암 환자에게 바로 사용하는 약은 아닙니다.
방광암 치료의 기본, TURBT란?
방광 내부에 종양이 발견되면 흔히 먼저 시행하는 치료가 경요도방광종양절제술(TURBT)입니다.
요도를 통해 내시경 기구를 넣어 방광 안의 종양을 절제하는 방식입니다.
TURBT는 단순히 종양을 제거하는 것뿐 아니라
- 방광암 여부
- 암의 등급
- 근육층 침범 여부
- 병리학적 위험도
를 확인하는 중요한 진단 과정이기도 합니다.
조직검사 결과에 따라 이후
추적관찰
방광 내 항암제 주입
BCG 치료
근치적 방광절제술
전신항암치료
등으로 치료 방향이 갈리게 됩니다.
BCG도 면역치료일까
그렇습니다.
방광암에서 면역치료는 최근 갑자기 등장한 개념만은 아닙니다.
고위험 비근침윤성 방광암에서 오랫동안 사용돼온 BCG 방광주입치료 역시 면역반응을 이용하는 치료입니다.
BCG는 원래 결핵 예방백신에 사용되는 균주를 이용합니다.
이를 방광 안에 주입하면 국소적인 면역반응이 일어나면서 면역세포가 방광암 세포를 공격하도록 유도합니다.
특히
- 고등급 비근침윤성 방광암
- 상피내암(CIS)
- 재발 위험이 높은 방광암
등에서 중요한 치료로 사용됩니다.
BCG 치료를 했는데 다시 재발한다면
문제가 되는 상황 중 하나가 BCG 치료에도 암이 지속되거나 다시 발생하는 경우입니다.
이를 상황에 따라 BCG 불응성 또는 BCG 비반응성 방광암으로 평가할 수 있습니다.
고위험 병변이 반복해서 나타난다면 근치적 방광절제술을 고려할 수 있습니다.
하지만
- 나이가 많거나
- 수술 위험이 높거나
- 방광 보존을 원하는 경우
등에서는 다른 치료방법을 검토하기도 합니다.
이 영역에서도 최근 면역항암제와 새로운 방광 내 치료제 연구가 활발하게 진행되고 있습니다.
면역항암제는 어떻게 암을 공격할까
우리 몸의 면역세포 중 T세포는 비정상적인 세포를 찾아 공격합니다.
문제는 일부 암세포가 PD-L1 같은 단백질을 이용해 면역세포의 공격을 피한다는 것입니다.
T세포에는 PD-1이라는 일종의 브레이크가 있습니다.
암세포의 PD-L1과 T세포의 PD-1이 결합하면
“이 세포를 공격하지 마라”
라는 신호가 전달될 수 있습니다.
면역관문억제제는 이 신호를 차단합니다.
즉
암세포의 면역 회피 차단
→ T세포 기능 회복
→ 면역세포가 암을 다시 공격
하도록 만드는 방식입니다.
펨브롤리주맙은 어떤 약일까
방광암에서 많이 언급되는 대표적인 면역항암제가 펨브롤리주맙(pembrolizumab)입니다.
PD-1을 차단하는 면역관문억제제입니다.
전이성 또는 진행성 요로상피암뿐 아니라 특정 조건을 충족하는 일부 비근침윤성 방광암에서도 치료 선택지가 될 수 있습니다.
중요한 것은 면역항암제가 일반 항암제처럼 암세포를 직접 독성으로 공격하는 방식이 아니라는 점입니다.
환자의 면역체계가 암세포를 다시 인식하고 공격하도록 만드는 방식이 핵심입니다.
면역항암제는 누구에게나 효과가 있을까
그렇지는 않습니다.
일부 환자에서는 암이 크게 줄거나 오랜 기간 안정적으로 유지되기도 하지만 모든 환자에게 반응이 나타나는 것은 아닙니다.
치료반응은
- 암의 병기
- 환자의 전신상태
- 기존 치료
- 종양의 특성
- 면역환경
- 특정 바이오마커
등 여러 요소의 영향을 받을 수 있습니다.
따라서
PD-L1이 높으면 반드시 효과가 있다
거나
PD-L1이 낮으면 면역항암제를 사용할 수 없다
고 단순하게 판단하기도 어렵습니다.
실제 적용 기준은 치료 단계와 약제, 허가조건에 따라 달라집니다.
면역항암제 부작용은 기존 항암제와 다를까
면역항암제는 기존 세포독성 항암제와 부작용의 성격이 다릅니다.
면역체계를 활성화하기 때문에 정상 조직까지 면역세포가 공격하는 면역 관련 이상반응이 발생할 수 있습니다.
대표적으로
- 피부 발진
- 갑상선 기능 이상
- 장염
- 설사
- 간염
- 폐렴
- 부신 기능 이상
- 드물게 심장·신경계 이상
등이 나타날 수 있습니다.
따라서 면역항암제를 사용하면서 새로운 증상이 생겼다면 단순 감기나 피로라고 생각하지 말고 의료진에게 알려야 합니다.
ADC란 무엇일까
최근 방광암에서 가장 주목받는 치료 중 하나가 ADC(Antibody-Drug Conjugate)입니다.
우리말로는 항체-약물접합체라고 합니다.
ADC는 크게 세 부분으로 구성됩니다.
**암세포를 찾는 항체
- 항체와 약물을 연결하는 링커
- 강력한 항암제**
입니다.
일반 항암제가 혈액을 통해 전신에 퍼지면서 암세포와 정상세포를 모두 공격한다면 ADC는 암세포의 특정 표적을 이용해 강력한 항암제를 암세포 가까이 운반하려는 방식입니다.
쉽게 말하면
항체 = 주소를 찾아가는 배송기사
항암제 = 실제 암세포를 공격하는 화물
이라고 생각하면 이해하기 쉽습니다.
[이미지 : 방광암 ADC 항체 링커 항암제 작동 원리]
엔포투맙 베도틴은 무엇을 표적으로 할까
방광암에서 대표적인 ADC가 엔포투맙 베도틴(enfortumab vedotin)입니다.
이 약은 Nectin-4라는 단백질을 표적으로 합니다.
Nectin-4는 많은 요로상피암 세포에서 높은 수준으로 발현되는 단백질입니다.
엔포투맙 베도틴은
Nectin-4를 찾는 항체
→ 암세포에 결합
→ 세포 내부로 들어감
→ 연결된 항암물질 방출
→ 암세포 내부 구조를 손상
→ 암세포 사멸
과 같은 방식으로 작용합니다.
따라서 일반 세포독성 항암제와는 조금 다른 표적 전달 방식의 항암치료라고 볼 수 있습니다.
ADC가 기존 표적치료와 다른 점
ADC 역시 특정 암세포 표적을 이용하기 때문에 표적치료의 성격을 갖고 있습니다.
하지만 일반적인 표적치료제와는 구조가 다릅니다.
| 구분 | 일반 표적치료 | ADC |
|---|---|---|
| 표적 | 특정 단백질·신호경로 | 암세포 표면 단백질 |
| 주요 역할 | 암 성장 신호 차단 | 항암제를 암세포에 전달 |
| 형태 | 주로 소분자·항체 | 항체+링커+항암제 |
| 핵심 | 신호 억제 | 표적 약물 전달 |
즉 ADC는 표적치료와 세포독성 항암치료의 특징을 결합한 형태라고 이해하면 쉽습니다.
엔포투맙+펨브롤리주맙이 주목받는 이유
최근 진행성 요로상피암 치료에서 가장 큰 변화 중 하나가 바로 ADC와 면역항암제를 처음부터 함께 사용하는 전략입니다.
대표적인 조합이
엔포투맙 베도틴 + 펨브롤리주맙
입니다.
두 약은 작용방식이 다릅니다.
엔포투맙 베도틴
Nectin-4를 이용해 암세포를 찾아 항암물질을 전달합니다.
펨브롤리주맙
PD-1 면역회피 신호를 차단해 T세포가 암을 공격하도록 돕습니다.
즉
**ADC로 암세포를 직접 공격
- 면역항암제로 면역반응 활성화**
라는 두 가지 방식이 동시에 작동합니다.
이 병용전략이 좋은 치료결과를 보여주면서 진행성 요로상피암의 1차 치료에서 중요한 위치를 차지하게 됐습니다.
과거 1차 치료는 어떻게 했을까
과거 진행성 방광암에서는 백금계 항암제가 치료의 중심이었습니다.
대표적으로
젬시타빈+시스플라틴
또는 신장기능이나 전신상태에 따라 다른 백금계 조합을 사용했습니다.
이후 특정 환자에서는 항암치료 후 암이 진행하지 않았을 때 면역항암제를 이용한 유지치료를 시행하는 전략도 자리 잡았습니다.
하지만 ADC+면역항암제의 등장으로 일부 진행성 요로상피암에서는 첫 치료부터 기존과 전혀 다른 조합을 사용할 수 있게 됐습니다.
즉 치료 패러다임이
백금계 항암제 중심
에서
면역항암제 + ADC 중심의 정밀 전신치료
까지 확대된 것입니다.
시스플라틴을 못 쓰는 환자도 중요한 이유
방광암 환자는 고령인 경우가 많고
- 신장기능 저하
- 청력 문제
- 신경병증
- 심혈관질환
- 전신상태 저하
등을 동반한 경우가 있습니다.
특히 시스플라틴은 신장기능 등 여러 조건을 고려해야 하기 때문에 모든 환자가 사용할 수 있는 것은 아닙니다.
이 때문에 시스플라틴 사용이 어려운 환자의 치료 선택지를 어떻게 늘릴 것인가가 오랫동안 방광암 치료의 중요한 문제였습니다.
면역항암제와 ADC의 발전은 이러한 환자의 치료 선택지를 넓혔다는 점에서도 의미가 있습니다.
엔포투맙 베도틴 부작용
ADC는 암세포를 표적으로 한다고 해서 부작용이 없는 것은 아닙니다.
엔포투맙 베도틴에서는 특히
- 피부 발진
- 피로
- 말초신경병증
- 혈당 상승
- 식욕 감소
- 메스꺼움
- 탈모
- 안구 관련 증상
등을 확인할 수 있습니다.
일부 심한 피부 이상반응이나 고혈당은 빠른 평가가 필요할 수 있습니다.
손이나 발이 저리거나 감각이 떨어지는 말초신경병증 역시 치료를 계속할수록 관찰이 중요해질 수 있습니다.
면역항암제와 ADC를 같이 쓰면 부작용도 같이 볼까
네.
두 종류의 약을 함께 사용하면 각각의 특성을 모두 관찰해야 합니다.
예를 들어
ADC 관련
- 피부 이상
- 말초신경병증
- 고혈당
면역항암제 관련
- 갑상선 이상
- 폐렴
- 장염
- 간염
- 피부 면역반응
등을 함께 관찰합니다.
따라서 치료 중에는 정기적인
혈액검사
혈당 확인
간·신장기능 검사
갑상선기능 확인
피부 상태 확인
신경학적 증상 확인
등이 필요할 수 있습니다.
FGFR 표적치료도 있을까
방광암 정밀치료에는 면역항암제와 ADC만 있는 것은 아닙니다.
일부 요로상피암에서는 FGFR 유전자 변이 또는 융합이 발견될 수 있습니다.
이 경우 특정 환자에서는 FGFR을 표적으로 하는 약물을 고려할 수 있습니다.
따라서 진행성 방광암에서는 필요에 따라 유전자검사나 분자검사가 치료 선택에 영향을 줄 수 있습니다.
방광암 역시 점점
병기만 보고 치료
하는 것에서
암세포의 분자적 특징까지 확인하고 치료
하는 방향으로 변하고 있습니다.
HER2와 새로운 ADC도 주목
또 하나 연구가 빠르게 진행되고 있는 영역이 HER2 표적 ADC입니다.
HER2는 유방암과 위암에서 많이 알려진 표적이지만 일부 방광암에서도 발현될 수 있습니다.
최근에는 HER2를 표적으로 하는 여러 ADC가 요로상피암에서도 연구되고 있습니다.
환자마다 암세포가 가진 표적이 다르기 때문에 앞으로는
Nectin-4
HER2
FGFR
면역환경
등을 함께 확인해 치료를 결정하는 방식이 더욱 확대될 가능성이 있습니다.
다만 새로운 약제의 실제 사용 가능 여부와 보험 적용범위는 국가와 시점, 환자의 치료단계에 따라 달라질 수 있습니다.
방광암 수술은 이제 필요 없을까
그렇지 않습니다.
면역항암제와 ADC가 발전했다고 해서 수술이 사라진 것은 아닙니다.
특히 근침윤성 방광암에서는 근치적 방광절제술이 여전히 매우 중요한 치료입니다.
상황에 따라 수술 전에 항암치료를 시행하거나 수술 후 병리결과를 바탕으로 추가치료를 고려할 수 있습니다.
또 일부 환자에서는
TURBT + 항암치료 + 방사선치료
를 조합한 방광보존 치료를 검토하기도 합니다.
즉 새로운 약물치료는 수술을 모두 대체하는 것이 아니라 환자별로 수술·방사선·약물치료를 조합할 수 있는 선택지를 늘리는 방향으로 발전하고 있습니다.
방광암 치료 순서 한눈에 보기
| 단계 | 주요 내용 |
|---|---|
| 1 | 방광경·영상검사로 종양 확인 |
| 2 | TURBT로 조직 확보 |
| 3 | 암의 등급과 근육 침범 여부 확인 |
| 4 | 비근침윤성은 BCG 등 방광 내 치료 고려 |
| 5 | 근침윤성은 수술·항암·방사선치료 평가 |
| 6 | 진행성·전이성에서는 전신 약물치료 선택 |
| 7 | 면역항암제·ADC·병용치료 등을 환자별 검토 |
| 8 | 필요 시 분자검사로 추가 표적치료 가능성 평가 |
[이미지 : 방광암 진단 BCG 면역항암제 ADC 치료 전체 순서]
치료 후에는 어떻게 확인할까
방광암은 재발을 반복할 수 있는 암이라는 특징이 있습니다.
비근침윤성 방광암에서는 치료 후에도 정기적인 방광경검사가 중요합니다.
필요에 따라
- 소변세포검사
- CT
- 방광경
- 조직검사
등을 시행할 수 있습니다.
진행성 방광암에서 전신치료를 받고 있다면 일정 간격으로 CT 등의 영상검사를 시행해
종양 감소
안정 상태
새로운 병변
전이 진행 여부
등을 확인합니다.
약물 부작용 평가 역시 치료효과 확인만큼 중요합니다.
방광암 치료가 최근 크게 바뀐 이유
방광암 치료의 변화는 단순히 새로운 약이 몇 개 추가된 정도가 아닙니다.
과거에는 진행성 방광암에서
백금계 항암제 → 다른 항암제
처럼 선택지가 비교적 제한적이었습니다.
현재는
면역항암제
ADC
면역항암제+ADC
FGFR 표적치료
새로운 HER2 ADC 연구
등으로 치료전략이 훨씬 다양해졌습니다.
특히 면역항암제와 ADC의 조합이 중요한 성과를 보이면서 어떤 치료를 몇 번째에 사용할 것인가라는 기존의 순서 자체가 변화하고 있습니다.
이런 경우 치료방법을 다시 확인
다음과 같은 상황이라면 비뇨의학과나 종양내과에서 현재 적용할 수 있는 치료가 무엇인지 확인하는 것이 좋습니다.
- BCG 치료 후 고위험 방광암이 다시 발생한 경우
- 근육침윤성 방광암으로 진단된 경우
- 수술 후 림프절이나 다른 장기로 전이가 확인된 경우
- 기존 항암치료에도 암이 진행하는 경우
- 신장기능 때문에 시스플라틴 사용이 어려운 경우
- 면역항암제 치료 여부를 상담받고 싶은 경우
- ADC 치료 대상인지 확인하고 싶은 경우
- 분자검사나 유전자검사가 필요한지 궁금한 경우
특히 진행성 요로상피암에서는 치료환경이 빠르게 바뀌고 있기 때문에 과거에 들었던 치료방법과 현재 치료방법이 달라져 있을 수 있습니다.
주의사항
- (주의) 방광암 면역항암제와 ADC는 모든 환자에게 사용하는 치료가 아닙니다. 병기와 이전 치료, 신장기능·전신상태 등을 종합해 치료방법을 결정합니다.
- (주의) 면역항암제는 일반 항암제와 다른 면역 관련 부작용을 일으킬 수 있고, ADC 역시 피부 이상·신경병증·혈당 상승 등의 부작용을 확인해야 합니다.
- (주의) 새로운 치료제가 계속 등장하고 있어 실제 허가 범위와 건강보험 적용 여부는 치료 시점과 환자 조건에 따라 달라질 수 있습니다.
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